ODONTEKTOMI M3 RAHANG BAWAH

Odontektomi Molar Ketiga Rahang Bawah

BY

Christ Bianto SW. drg.

    Definisi.

Impaksi adalah gigi yang jalan erupsi normalnya terhalang atau terblokir, biasanya oleh gigi didekatnya atau jaringan patologis. Impaksi diperkirakan secara klinis apabila gigi antagonisnya sudah erupsi dan hampir bisa dipastikan apabila gigi yang terletak pada sisi yang lain sudah erupsi (Pederson).

2.      Etiologi impaksi

Penyebab dari gigi impaksi bisa disebabkan oleh faktor lokal dan faktor  sistemik. Faktor-faktor tersebut meliputi:

•      Gigi yang berdekatan crowded atau tidak cukup tempat pada lengkung rahang.

•      Padatnya tulang diatas gigi impaksi.

•      Tebalnya jaringan lunak yang meliputi gigi impaksi.

•      Gigi sulung yang mengalami retensi dan ankylosis.

•      Keadaan patologis seperti : gigi supernumerary, odontoma, kista.

       Impaksi dapat terjadi selain karena faktor lokal maupun sistemik yaitu:

·         Penyebab prenatal: Hereditas dan Miscegenation.

·         Penyebab postnatal: yaitu kondisi yang dapat mempengaruhi pertumbuhan anak seperti Ricketsia, Anemia, Congenital Syphilis, Tuberculosis, Disfungsi endokrin dan malnutrisi.

·         Kelainan genetika: Cleidocrainal distiosis, Oxycephaly, Progeria, Achondroplasia dan Cleft palate.

3.      Kondisi akibat gigi impaksi.

Gigi impaksi dapat menyebabkan gangguan pada daerah rongga mulut tertutama pada daerah yang mengalami impaksi. Kondisi tersebut dapat berupa:

·      Infeksi : Pericoronitis, Alveolar abses akut/kronis, Osteitis suppurative kronis, Nekrosis, Osteomyelitis.

·      Kecenderungan karies.

·      Rasa sakit.

·      Resorbsi gigi yang berdekatan.

·      Kista, tumor, fraktur.

4.      Klasifikasi impaksi M3 rahang bawah.

secara garis besar gigi molar ketiga rahang bawah dapat dikelompokkan berdasarkan kedalaman letaknya, posisinya terhadap gigi molar kedua, terhadap nervus alveolaris inferior, dan terhadap ramus ascendens. Pemahaman terhadap posisi molar ketiga impaksi sangat diperlukan karena posisi gigi molar ketiga impaksi dapat berkaitan erat dengan kesulitan tindakan odontektominya.

Klasifikasi gigi molar ketiga impaksi rahang bawah telah diplublikasikan oleh Winter tahun 1926 dan Pell & Gregory tahun 1942 yang dapat dijelaskan sebagai berikut:

4.1. Klasifikasi gigi molar ketiga menurut Winter (1926).

·         vertikal                       

·         Horizontal                  

·         Inverted                     

·         Unusual                      

·         Mesioangular

·         Distoangular

·         Buccoangular

·         Linguoangular

4.2. Klasifikasi gigi molar ketiga menurut Pell & Gregory (1933).

- Berdasarkan ruang antara ramus dan sisi distal M2 : à 3 klas

1.    Klas I à ruang cukup

2.    Klas II à ruang kurang

3.    Klas III à tdk ada ruang/M3 dalam ramus mandibula.

              - Berdasarkan relasi antara ramus mandibula dan molar kedua meliputi.

1. Posisi A à bagian tertinggi dari gigi terletak lebih tinggi atau sejajar dengan garis oklusal gigi M2.

2. Posisi B à bagian tertinggi dari gigi terletak diantara garis oklusal dan garis servikal gigi M2.

3. Posisi C à bagian tertinggi dari gigi terletak dibawah servikal line gigi M2.

Fig. 7.15 a, b. Classification of impacted mandibular third molars according to Pell and Gregory (1933): a. according to the depth of impaction and proximity to the second molar; b their position according to the distance  between the secondmolar and the anterior border of the ramus of the mandible

4.3 Klasifikasi gigi molar ketiga menurut Archer ( gabungan antara Winter dengan Pell& Gregory).

                               

5. Odontektomi.

•      Definisi Odontektomi menurut Archer (1975).

Pengeluaran satu atau beberapa gigi secara bedah dengan cara membuka flap mukoperiosteal, kemudian dilakukan pengambilan tulang yang menghalangi dengan tatah atau bur.

•      Definisi Odontektomi menurut Pederson (1996).

Tindakan pembedahan untuk mengeluarkan gigi yang tidak dapat dilakukan dengan cara ekstraksi biasa atau dapat dilakukan pada gigi yang impaksi atau tertanam di bawah tulang atau mukosa.

6. Indikasi  dan kontra indikasi Odontektomi gigi impaksi.

     Indikasi dilakukan tindakan odontektomi gigi impaksi yaitu:

• Sebagai tindakan pencegahan dari terjadinya infeksi  karena erupsi yang terlambat dan abnormal (Perikoronitis), dan mencegah berkembangnya folikel menjadi keadaan patologis (Kista odontegenik dan Neoplasia).

•  Usia periode emas (akar à 1/3 atau 2/3) dan sebelum  mineralisasi tulag  ­  (15 – 25 th).

• Bila terdapat infeksi (fokus selulitis).
• Bila terdapat kelainan Patologis (odontegenik).
• Maloklusi.
• Terdapat keluhan rasa sakit atau pernah merasa sakit.
• Gigi impaksi terlihat mendesak gigi molar kedua.
•  Diperkirakan akan mengganggu perawatan orthodonsia dan pembuatan protesa. 
• Akan mengganggu perawatan di bidang konservasi atau pembuatan mahkota gigi pada gigi molar kedua.
• Terdapat keluhan neurologi, misalnya : cephalgia, migrain, pain lokal atau diteruskan (reffered).
• Merupakan penyebab karies pada molar kedua karena retensi makanan.
• Terdapat karies yang tidak dapat dilakukan perawatan.
• Telah terjadi defek pada jaringan periodontal pada gigi molar kedua.
• Karies distal molar kedua yang disebabkan oleh karies posisi gigi molar ketiga.

     Kontraindikasi odontektomi gigi impaksi yaitu:

• Apabila pasien tidak menghendaki giginya dicabut.
• Bila panjang akar belum mencapai sepertiga atau dua pertiga.
• Bila tulang yang menutupi gigi yang tertanam terlalu banyak.
• Bila tulang yang menutupinya sangat termineralisasi dan padat yaitu pada pasien yang berusia lebih dari 26 th atau usia lanjut.

·         Compromised Medical Status. Yaitu apabila kemampuan pasien untuk menghadapi tindakan pembedahan terganggu oleh kondisi fisik atau mental tertentu.

·         Kemungkinan timbulnya kerusakan yang parah pada jaringan yang berdekatan.

7. Persiapan tindakan odontektomi.

            Dalam mempersiapkan tindakan odontektomi perlu diperhatikan hal-hal sebagai berikut:

a.       Dilakukan pemeriksaan foto Ro berupa foto periapikal, foto bitewing, foto oklusal, foto panoramic dan foto lateral view of mandibula. Jenis foto yang diperlukan disesuaikan dengan kebutuhan pada tindakan odontektomi. Dengan adanya foto Ro maka akan didapatkan informasi tentang :

·         Bentuk gigi, jumlah, ukuran serta kurvatur akar.

·         Posisi akar atau mahkota dengan gigi sebelahnya atau struktur lainnya.

·         Klasifikasi impaksi.

·         Posisi bukal atau lingual gigi impaksi.

·         Hubungan akar gigi impaksi dengan struktur anatomis penting didekatnya.

b.      Mengetahui dari klasifikasi gigi impaksi. Hal ini penting karena dengan mengetahui klsifikasi maka operator dapat memperkirakan tingkat kesulitan yang akan dihadapi dalam tindakan odontektomi sehingga operator dapat mempersiapkan prosedur operasi dengan lebih baik.

c.       Desain flap. Hal yang harus diperhatikan dalam membuat desain atau outlina flap adalah:

·         Suplai darah ke flap harus terpelihara. Dasar flap harus lebih panjang / lebar dari tepi bebasnya, insisi sejajar dengan pembuluh darah untuk memberikan vaskularisasi

·         Flap harus cukup luas, sehingga lapangan operasi dapat terlihat dengan jelas..

·         Desain diusahakan menghindari saraf (n. mentalis) dan pembuluh darah yang berada didalam

·         Jika tulang diangkat, flap harus merupakan suatu flap yang tebal. Untuk flap mukoperiosteal, periosteum diambil secara menyeluruh, tidak sobek , tidak lubang dan tidak terkoyak.

·         Jika dilakukan penutupan bone defect maka tepi flap harus didukung diatas dasar tulang.

d.      Menentukan arah jalan keluar/pengambilan dengan trauma minimal yaitu :

·         Approach IO atau EO.

·         Searah dng arah erupsi.

e.       Menentukan metode odontektomi yang dipilih dengan memperhatikan faktor intrinsik (gigi) dan faktor extrinsik ( jaringan sekitar gigi). Ada 3 metode / cara yaitu:

·         Pengambilan tulang sekitar gigi yang cukup banyak.

·         Gigi impaksi dipotong-potong (tooth div. tech) = split = odontotomi.

·         Kombinasi cara keduanya.

f.       Menentukan apakah memungkinkan pembedahan dilakukan dengan anestesi lokal atau membutuhkan anestesi umum.

8. Penatalaksanaan tindakan Odontektomi pada gigi impaksi M3 rahang bawah.

Langkah-langkah pembedahan dilakukan sebagai berikut:

•  Mempersiapkan instrumentarium steril untuk tindakan odontektomi.
•  Pembedahan dilakukan dengan teknik asepsis. Sangat dianjurkan untuk memberikan antibiotika dan antiflogistik sehari sebelum dilakukan odontektomi.
•  Selanjutnya dilakukan mandibular blok anestesi.
• Dibuat garis insisi yang dimulai dari pertengahan bagian distal gig molar kedua ke arah posterior membelok ke lateral agar insisi tetap berada di atas tulang untuk menghindari trauma iris jaringan lunak, pembuluh darah di daerah lingual dan saraf lingualis. Insisi ke arah anterior dibuat tepat pada gingiva dan pada bagian distal gigi molar kedua turun ke arah kaudal dan kembali ke arah anterior sejajar garis oklusal untuk menghindari kerusakan pada gingival attachment gigi molar kedua. Insisi dengan menggunakan teknik ini mempunyai keuntungan, yaitu flap dapat dibuka dengan luas sesuai dengan kebutuhannnya, dengan cara memperpanjang garis insisi ke arah anterior.
• Pengambilan tulang yang menutupi gigi impaksi dan pemotongan gigi dilakukan dengan menggunakan round bur putaran rendah dengan pendingin air garam fisiologis 0,09 % atau air steril. Dilakukan dengan cara memotong tulang lapis demi lapis sehingga bagian gigi yang tertutup tulang terlihat. Selanjutnya pembukaan tulang dapat diperluas dengan mengambil tulang di sekeliling gigi impaksi dan berpedoman pada bentuk gigi yang impaksi. P ada tahapan ini pemakaian fissure bur sangat tidak dianjurkan untuk menghindari trauma pada jaringan yang lebih dalam.
• Dalam melakukan pengambilan tulang yang meliputi gigi impaksi perlu dipertimbangkan beberapa hal:

·         Pengambilan tulang harus cukup dan awal pengeboran dimulai dengan menyesuaikan letak gigi sesuai dengan jenis klasifikasi grgr impalsinya.

·         Tidak melakukan pengambilan tulang secara berlebihan karena akan menyebabkan trauma yang besar.

·         Tidak dianjurkan untuk menggunakan bur putaran tinggi (high speed) dikarenakan akan sukar dalam mencapai akses yang jauh dan dalam serta tidak mungkin untuk dapat mencapai teknik asepsis.

7.      Pada semua kasus gigi molar ketiga impaksi dengan posisi miring, tindakan pembedahan untuk mengeluarkan gigi tersebut sangat dianjurkan untuk melakukan pemotongan pada gigi yang impaksi (split technique) dikarenakan:

·         Menghindari trauma pada gigi molar kedua dan trauma karena tekanan pada jatingan tulang sekitar pada saat gigi diungkit dan menghindari trauma pada kanalis mandibula.

·         Menghindari terjadinya fraktur tulang mandibula akibat tekanan berlebihan

·         Memudahkan pengambilan gigi karena telah terbebas dari retensi j aringan sekitarnya

           

9. Odontektomi Molar Ketiga Rahang Bawah Metode Split Technique.

Adapun tahapan odontektomi dengan metode split technique adalah sebagai berikut

• Dilakukan disinfeksi jaringan di luar dan di dalam rongga mulut sebelum odontektomi, dapat digunakan obat kumur antiseptik selanjutnya dilakukan blok anestesi. 
•  Dibuat insisi dengan memperhitungkan garis insisi tetap akan berada di atas tulang rahang setelah pengambilan jaringan tulang pasca odontektomi, dan selanjutnya dibuat flap.
• Tulang yang menutup gigi diambil seminimal mungkin dengan perkiraan besar setengah dari besar gigi yang akan dikeluarkan.
• Selanjutnya dilakukan pemotongan gigi yang biasanya dimulai dengan memotong pertengahan mahkota gigi molar ketiga impaksi ke arah bifurkasi atau melakukan pemotongan pada regio servikal untuk memisahkan bagian mahkota dan akar gigi. Selanjutnya dilakukan pemotongan menjadi bagian-bagian lebih kecil sesuai dengan kebutuhan. Mahkota gigi dapat dipotong menjadi dua sampai empat bagian, demikian pula pada bagian akarnya, kemudian bagian-bagian tersebut dikeluarkan satu per satu.
• Selanjutnya dilakukan kuretase untuk mengeluarkan kapsul gigi dan jaringan granulasi di sekitar mahkota gig1 dan dilanjutkan dengan melakukan irigasi dengan air steril atau larutan saline 0,09 % steril.
• Pada saat melakukan pemotongan tulang dan gigi dengan menggunakan bur, tidak boleh dilakukan secara blind akan tetapi operator harus dapat melihat secara langsung daerah yang dilakukan pengeboran. Tindakan pengeboran secara blind akan dapat menyebabkan terjadinya trauma yang tidak diinginkan dijaringan sekitarnya.
• Penjahitan dilakukan mulai dari ujung flap dibagian distal molar kedua dan dilanjutkan ke arah anterior kemudian ke arah posterior.

9.1. Odontektomi pada gigi molar ketiga impaksi vertikal.

Untuk melakukan odontektomi pada gigi molar ketiga impaksi pada posisi vertikal seringkali ditemui kesulitan. Hal ini disebabkan oleh karena beberapa hal berikut:

Ø  Lebar mesiodistal antara gigi molar kedua dan ramus ascendens yang sempit, sehingga arah gerakan pencabutan ke distal tidak memungkinkan.

Ø  Akar gigi yang bengkok menuju distal sehingga gigi hanya dapat dikeluarkan dengan arah menuju ke distal, tetapi tidak terdapat ruang cukup.

Ø  Gigi impaksi hanya dapat dikeluarkan dengan arah pencabutan vertikal.

Ø  Pada kasus posisi gigi yang sulit, misalnya mahkota menghadap ke lingual atau bukal dengan ruang yang sempit.

Pada kasus-kasus yang demikian, penggunaan split technique akan memudahkan tindakan odontektomi.

Dalam gambaran skematis di bawah ini dapat dilihat secara garis besar step by step tindakan odontektomi pada kasus impaksi molar ketiga rahang bawah posisi vertikal, sebagai berikut:

• Rencana garis insisi odontekomi gigi molar ketiga rahang bawah dengan tetap mempertahankan keutuhan attached gingiva gigi molar kedua dan gigi-gigi lainnya.
• Tulang yang menutup gigi molar ketiga impaksi dibuka menggunakan round bur nomor 23.
• Setelah gigi terlihat sampai dengan mahkota gigi di lingkar terbesar, gigi dipotong menjadi dua bagian, mesial dan distal.
• Selanjutnya gigi dikeluarkan satu per satu, dengan mendahulukan bagian distal.
• Flap dikembalikan dan dijahit sesuai dengan prioritas agar flap dapat kembali ke tempat semula.
• Dalam melakukan pengeboran tulang di bagian bukal molar ketiga impaksi, tulang bukal di regio molar kedua harus dijaga keutuhannya, agar tidak terjadi trauma pada akar molar kedua.

          

 9.2. Odontektomi Molar Ketiga Rahang Bawah posisi Mesioversi.

Gigi impaksi molar ketiga rahang bawah dengan posisi mesioversi dapat ditemukan dengan keadaan mahkota gigi terletak di bawah atau di atas servikal gigi molar kedua dan akar giginya dapat terletak jauh atau dekat dengan kanalis mandibula. Faktor lain adalah mahkota bagian distal tertutup oleh tulang mandibula yang  tebal. Pada keadaan mahkota gigi terletak dibawah servikal mahkota molar kedua dan akar gigi terletak dekat dengan kanalis mandibula, split technique sangat dianjurkan karena dapat mencegah terjadinya trauma pada gigi molar kedua dan kanalis mandibula.

Tindakan odontektomi pada kasus gigi molar ketiga impaksi (A-C)

Ø  Gigi molar ketiga impaksi posisi mesioversi.

Ø  Setelah dibuat flap, dilakukan pengambilan sebagian tulang yang menutup gigi impaksi dilanjutkan dengan memotong gigi menjadi dua bagian, mesial dan distal.

Ø  Bagian distal gigi molar ketiga impaksi (nomor 1) dikeluarkan dengan bein. Akar mesial dipotong menjadi dua bagian (nomor 2 dan 3) dan dikeluarkan berurutan menurut nomornya                               

                                 

9.3 Odontektomi Molar Ketiga Rahang Bawah Posisi Horizontal.

Odontektomi pada gigi molar ketiga impaksi pada posisi horizontal sering kali lebih sulit dibandingkan posisi mesioversi. Hal ini disebabkan karena semua bagian mahkota gigi tertanam di dalam tulang, sehingga akan ditemui kesulitan pada saat melakukan awal pemotongan gigi. Pemotongan gigi dimulai dengan:

Ø  Memotong gigi untuk memisahkan mahkota dan akar gigi yang dimulai pada bagian distal servikal gigi molar kedua impaksi.

Ø  Selanjutnya mahkota gigi dipotong menjadi dua bagian,  bukal dan lingual. Setelah mahkota gigi terpotong maka mahkota gigi dapat dikeluarkan. (No 1 &2)

Ø  Berikutnya akar molar ketiga impaksi dipotong menjadi dua dan setelah bagian distal dan mesial terpisah, akar gigi dikeluarkan satu per satu yang dimulai pada akar distalnya. (No3&4).

10. Instruksi Pasca Odontektomi.

• Gigit tampon ± 30’-60’, tampon dapat diganti dengan tampon steril sampai beberapa kali.
• Tdk menghisap-hisap luka.
• Tdk diperkenankan kumur-2. Pada keadaan perdarahan ringan diperkenankan untuk menggigit tampon kembali.
• Fungsi kunyah dikurangi.
• Kompres es à EO (pada pipi) untuk 15’ setiap setengah jam sampai 4 jam setelah odontektomi, hal ini akan mengurangi perdarahan dan pembengkakan.
• Jaga kebersihan luka (pada hari ke-2 post.op.).
• Diperkenankan makan dengan diet lunak.
• Setelah makan mulut direndam dengan obat kumur antiseptik dan hanya boleh dipergunakan 24 jam pascaodontektomi.
• Menjaga kebersihan mulut dengan tetap menggosok gigi dan dihindari untuk berkumur keras, air hanya dialirkan ke dalam rongga mulut dan hanya dengan menggunakan air matang bukan air kran.
• Hindari makan dan minum panas.
• Tidak diperkenankan merokok.
• Kontrol sehari post. op.

11. Faktor-faktor penyulit pada saat odontektomi.

• Lengkung akar yang abnormal, bengkok, baik dalam arah mesial, distal atau berbentuk seperti kait
• Bentuk anatomi misalnya akar terpisah atau mengalami fusi. 
• Gigi ankylosis dan Hipersementosis
• Kedekatan gigi impaksi dengan kanalis mandibularis.
• Gigi yang terletak pada zona yang dalam.
• Ketebalan tulang yang ekstrim, khususnya pada pasien usia tua.
• Follicular space terisi dengan tulang,paling sering pada pasien diatas usia 25 tahun.
• Ankilosis antara gigi dan tulang yang mana memerlukan pengambilan keseluruhan tulang disekeliling mahkota gigi sebelum gigi tersebut dapat di luksasi, atau dipotong-potong menjadi beberapa bagian dengan bur.

• Akses yang sulit ke daerah operasi oleh karena :

Ø  Orbicularis oris  yang kecil.

Ø  Ketidakmampuan pasien membuka mulut lebar.

Ø  Lidah yang besar dan tidak terkontrol gerakannya.

Ø  Penderita sensitif terhadap benda asing di dalam rongga mulut.

Ø  Usia penderita, semakin lanjut usia akan semakin sukar pembedahannya dan semakin beresiko terjadi infeksi pascaoperasi (Coen, 2006).

12. Komplikasi Odontektomi pada saat Pembedahan.

Ø  Perdarahan

Ø  Tertekan / putusnya n.alv.inf.

Ø  Fraktura : akar, proc.alv.lingual, tulang rhg bagian lingual, mandibula terutama daerah angulus.

Ø  Trauma pd gigi terdekat à rusak, goyang, sampai tercabut.

Ø  Rusaknya tumpatan atau mahkota pada gigi molar kedua di samping molar ketiga yang dilakukan odontektomi.

Ø  Masuknya gigi / sisa akar gigi ke dalam submand. Space, kanalis mandibularis atau spasia regio lingual.

Ø  Alergi pada obat-obatan yang diberikan : antibiotika, analgetika maupun anaestesi lokal.

Ø  Syok anafilaktik.

Ø  Patahnya instrumen

13. komplikasi Pasca Bedah.

•      Rasa sakit atau pernah mengalami rasa sakit di regio gigi molar ketiga impaksi.

•      Pembengkakan.

•      Perdarahan sekunder.

•      Dry socket (alv. Osteitis).

•      Infeksi pada jaringan lunak maupun tulang.

•      Memar jaringan lunak ekstraoral dan dapat meluas sampai ke regio leher dan dada di regio odontektomi atau bilateral.

•      Facial abses.

•      Trismus.

•      Fraktur rahang.

•      Emphysema.

•      Parestesi.

•      Aspirasi.

•      Luka di daerah sudut bibir.

DAFTAR PUSTAKA

1. Archer, W. Harry. ORAL SURGERY : A Step-by-Step Atlas of Operative Tecnique. 3^rd ed. W.B. Saunders Co.Philapdelphia.1961; p. 95-184.
2. Danudiningrat, Coen Pramono. Odontektomi Metode Split Technique pada Gigi Molar Ketiga. Airlangga University Press. Surabaya. 2006; h. 75-83.
3. Fragiskos, D. Fragiskos. Oral Surgery. Athens, Greece. Springer Science & Bussiness Media. 2007; p. 33-46; 155-76.
4. Peterson, Ellis, Hup, Tucker. Contemporary Oral and Maxilllofacial Surgery. 3^rd ed. Mosby co. Philadelphia. 1998; p.44-8.
5. Pedersen, Gordon W. Buku Ajar Praktis Bedah Mulut. Alih bahasa Purwanto, drg., Basoeseno, MS., drg. EGC. Jakarta. 1996; h.47-52.
6. Wind, Gary G. Prinsip-Prinsip Teknik Bedah. Alih bahasa dr. Sudjoko Kuswadji. Hipokrates. Jakarta. 1989; h.51-5.

7. Dorland. Kamus Saku Kedokteran Dorland. Edisi ke-25. Alih Bahasa dr. Poppy K., dr. Sugiarto K., dr. Alexander H., etc. EGC. Jakarta. 1998. h. 433; 551.
8.  Howe LH. Minor Oral Surgery, 3^rd ed. Wright. 1985. p.144-83.